黄蛭益肾胶囊治疗慢性肾脏病专家共识

何立群
《黄蛭益肾胶囊治疗慢性肾脏病专家共识》编写组上海中医药大学附属曙光医院
摘要：<正>慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月),包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常;或不明原因GFR下降(<60 ml/min·1. 73 m2)超过3个月。是目前发病率较高的一种危害人体健康的慢性疾病,如不能进行早期诊断及干预,CKD易进展至终末期肾病(ESRD),并引发多种严重并发症,严重危害人类健康。随着我国人口老龄化及高血压、糖尿病患病率增多,CKD的发病率呈逐年上升的趋势。如何有效防治CKD、减轻CKD危害,已成为广大医务工作者研究的重要课题[1],是全球关注的重要公共卫生问题。
专辑：医药卫生科技
专题：泌尿科学

何立群医案（三）

孙某，男，80岁

初诊时间：2022-09-16

主诉：肌酐升高8年余，乏力纳差1周

现病史：患者2014年因痛风就诊于我科，入院完善相关检查，查（2014-03-26）ECT：左侧肾小球滤过功能轻度受损，右侧肾小球滤过功能正常（左肾GFR31.9ml/min，右肾GFR37.94ml/min，总GFR69.83ml/min），（2014-4-2）血常规：WBC5.08×10^9/L，N53.1%，HB139g/L，CRP：5mg/l；肾功能：尿素氮5.86mmol/L，肌酐82.6umol/L，尿酸497.2umol/L，胱抑素C1.09mg/L；电解质：血钙2.6mmol/L，诊断慢性肾脏病2期。后未定期门诊随访。1周前患者无明显诱因下出现乏力纳差，休息后未见明显缓解，遂就诊于金高中西医结合医院，查肾功能（2022.09.09）：肌酐182，UA 660，BUN 12.33。现患者为求进一步诊疗，由门诊拟“慢性肾脏病4期”收治入院。患者既往有高血压病40余年，最高血压180+/100+mmhg，目前口服可多华、替米沙坦氢氯噻嗪、美托洛尔、吲达帕胺控制血压，血压控制欠佳。有冠心病病史，口服单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀治疗。有前列腺增生病史。2015年行右侧甲状腺切除术。

刻下：面色萎黄，肢体困重，胸闷气急，腰酸乏力，纳呆泛恶，夜寐欠安，小便短少，夜尿频数，大便干结。舌淡胖，舌下脉络迂曲，苔少，脉沉细。

西医诊断：1.慢性肾脏病4期2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.痛风4.高血压病3级（极高危）5.前列腺增生

中医诊断：肾衰病（脾肾亏虚，瘀血内阻）

治则：补益脾肾，活血化瘀

处方：

党参30        黄芪30        赤芍15          蜜麸炒白芍15

当归15        熟大黄9       炒王不留行30    炒车前子(包煎)30

炒芥子10      蜜麸炒白术15  防风12          猪苓15

白茯苓15      牛膝15        燀桃仁(捣碎)15   红花10

丹参20        蒲公英30      白花蛇舌草30    肉苁蓉15

菟丝子15      芡实15        覆盆子15        陈皮10

川佛手12      金蝉花12      蜜麸炒苍术15

14剂，每日1剂，水煎2次，取汁混合，分两次早晚温服。并嘱其饮食调理，低脂、低糖、低盐、优质蛋白质饮食，避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。

方解：该方中以党参补中益气，黄芪补气升阳，赤芍清热凉血，白芍养血调经，当归补血活血，熟大黄峻下攻积，王不留行活血通经，车前子利尿通淋，芥子温肺化饮，白术补气健脾，防风祛风解表，猪苓利水渗湿，白茯苓益气健脾，金蝉花祛风益肾，牛膝补肝肾，强筋骨，桃仁活血祛瘀，红花祛瘀止痛，丹参凉血消痈，蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，肉苁蓉补肾阳，菟丝子补肾固精，芡实益肾固精，覆盆子固精缩尿，陈皮理气健脾，佛手疏肝解郁，苍术燥湿健脾。

按语：慢性肾脏病发展至终末期，病因多涉及多个脏腑，病机比较复杂。病危在肾而又与脾胃密切相关。在病机的认识上多是以脏腑虚损（脾肾）而复感外邪，加之情志、劳累等因素，而致正气虚损，浊邪塞滞。针对于这样的患者，何立群教授长期临床经验总结肾病一号方、二号方拟做底方。一号方多适用于脾肾亏虚，正虚为主的患者，二号方适用于邪盛为主。邪实多见于内外风、水湿、浊毒、瘀血等。该病人以二号方为底，以其大便干结而浊毒内盛为主。加之患者瘀血内阻，辅之以活血化瘀、健脾理气。

何立群医案（二）

林某，女，55岁。

初诊时间：2022年8月30日。

主诉：腰酸伴泡沫尿3年余，加重1周

现病史：3年前患者因过度劳累后出现腰酸伴泡沫尿，遂至当地医院就诊，西医诊断慢性肾 炎，服用西药治疗后症状减轻，未予重视。一周前因劳累，出现腰痛、双眼睑、双下肢浮肿， 逐渐加重，来院查尿常规：尿蛋白（+++），24h微量蛋白2.273g，肾功能正常。

有糖尿 病病史5年余，目前胰岛素治疗；高血压病史30年，目前服用拜新同。空腹血糖 13.2mmol/L。

刻诊：患者腰痛腰酸，神疲乏力，肢体浮肿，乏力明显，小便短少，大便溏稀，舌胖大， 质淡，苔黄腻，舌下络脉青紫，脉沉细无力。

西医诊断：慢性肾炎。

中医诊断：水肿病（脾肾两虚，兼风湿瘀滞证）

治则：健脾化湿，温肾固精，祛风通络

处方：

党参30g    黄芪30g    山茱萸15g   山药15g

生地15g    枸杞子15g  茯苓15g     知母12g

黄柏12g    炒白术15g  防风12g     蝉蜕6g

蚕茧壳6g   薏苡根30g  僵蚕12g     炒牛膝15g

丹参30g    川断15g    杜仲15g     桃仁12g

芡实12g    覆盆子15g  荆芥12g

14剂。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分2次早晚温服。

并嘱其饮食调理，低脂、低糖、低盐、优质蛋白质饮食，避免劳累和感冒，不要熬夜、按时起卧，适度节制性生活。

按语：本医案中患者感受风邪，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风水相搏，泛滥肌肤，故见双眼睑及下肢浮肿。患者中阳不振，健运失司，运化失常，以致下焦水邪泛滥，脾升清运化功能失调，则体内水湿代谢异常，日久湿邪内停，且湿性重浊、极易困脾、故见腰以下尤甚，脾虚生湿，运化无力，故见大便溏薄，舌苔厚腻：脾虚气血生化乏源，阳不温煦，故见神疲乏力；水湿之邪，浸渍肌肤，壅滞不行，以致肢体浮肿不退，水湿日增而无出路，横溢肌肤，所以肿势日重。脾肾两虚，水液运行失其常道，故见双足浮肿，日久血瘀，故见腰痛腰酸，舌下络脉青紫；脉沉细无力，乃是脾肾两脏亏虚，湿热瘀滞之象。

何立群医案（一）

李某，女，65岁
初诊：2022年8月22日。
主诉：发现血尿4年余。

现病史：2018年5月8日因感寒至当地医院就诊，查尿常规提示尿隐血：（+++），尿蛋白（+++），2013年8月22日24h蛋白尿定量0.734g。肾功能：尿素氮：6.5mmol/L，肌酐74μmol/L，血尿酸304μmol/L。双肾动脉彩超提示双肾动脉未见狭窄，血流通畅。患者一直在当地医院就诊，期间服用中药及中成药（具体用药剂量不详），症情有所缓解。2022年6月7日就诊于上海交通大学附属瑞金医院，查尿常规：尿潜血（+++），尿红细胞（+++），尿蛋白（++）。24h蛋白尿定量1.765g，尿素氮：8.5mmol/L，肌酐104μmol/L，血尿酸504μmol/L。肾活检组织学报告：IgA肾病（局灶节段硬化），Oxford评分：M0、E0、S1、T0。诊断为IgA肾病，予对症治疗后，病情未明显缓解。2022年8月22日前来就诊。

初诊症见：精神疲倦，腰部酸软，纳可，眠欠佳，双下肢轻度凹陷性水肿，夜尿2次，手足心出汗，肉眼血尿，尿中泡沫，舌淡红，有裂纹，苔微腻，脉沉滑。

西医诊断：IgA肾病（局灶节段硬化），

中医诊断：尿血（脾肾两虚，湿浊内阻）。

治法：补益脾肾，利湿化浊。

方药：童氏健脾益肾方加减。

处方：

党参30g&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 黄芪各30g&nbsp;&nbsp; 白术15g&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 防风15g
小蓟30g&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 荠菜花15g&nbsp;&nbsp; 白茅根30g&nbsp;&nbsp; 山茱萸15g
枸杞子15g&nbsp;&nbsp; 地黄15g&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 金樱子30g&nbsp;&nbsp; 藿香10g
佩兰10g7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2022年8月30日二诊：精神疲倦，腰部酸软，手足心出汗等症状较前明显改善，尿中泡沫仍多，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌淡红，有裂纹，苔微黄腻，脉沉滑。尿常规：尿红细胞（++），尿潜血（+），尿蛋白（++），24h蛋白尿定量1.325g。肾功能：尿素氮：7.3mmol/L，肌酐94μmol/L，血尿酸404μmol/L。

辨证：脾肾两虚，湿热内阻。

上方去藿香、佩兰，

加半夏9g、蝉蜕6g、蚕茧壳9g、薏苡根30g。

按：患者年过六旬，卫气不固，外邪入侵，病邪由表及里，损伤脾肾，肾脏封藏失职，不能固摄，脾气升清功能失调，营养精微物质不能布散全身，清阳下陷，精微外流，予以童氏健脾益肾方加减补益脾肾，利湿化浊，以达固摄精微，培补先后天。服药7剂，尿浊仍在，续用化浊固摄之药；潜血得减但犹存，续用敛血之品；但患者体质湿热，滋腻太过，加之补阳之药化热，宜稍减而不碍本意；其余症状均比之前改善，配伍得当，诊治见效，续用。兼顾肺脾肾三脏，注重阴阳表里的调和，扶助正气的同时，兼顾邪实的存在，使得脾气复升、肾得固摄，故尿血得以改善。